On-line Inschrijvingsformulier

Naam:
Voornaam:
Geboortedatum en -plaats:
Adres (straat+nr):
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon Privé: Telefoon werk: GSM: E-mail :
Naam en voornaam partner:
Geboortedatum en -plaats:

Motorgegevens
Merk: Type:
Bouwjaar: Nummerplaat:

Dienstgegevens
Werkzaam bij welke dienst:
Rang en functie:
In dienst sinds:
Naam en rang directe chef:
Adres werk:
Postcode en plaats:

Noodgevallen adres
Op welk telefoonnummer kunnen eventuele berichten worden doorgegeven in geval van nood (niet je eigen nummer als je beiden rijdt)
Naam: Relatievorm:
Adres: Telefoon:

Ja, ik wens lid te worden van de Blue Knights Belgium II en stort het lidgeld op rekeningnummer 979-3963179-55.
Stuur me via de gewone post een inschrijvingsformulier.
(indien hierboven de hele lijst werd ingevuld, hoef je geen ander formulier meer aan te vragen)

Opmerking: ik werd lid door toedoen van (naam lid):

De gegevens welke U aan de Blue Knights Belgium II verstrekt zijn bestemd voor intern gebruik door middel van elektronische gegevensverwerking en onderworpen aan de modaliteiten van de Wet ter Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer van 8.12.92. De wet voorziet tevens het toegangsrecht tot deze gegevens en de verbetering ervan.